فصل اول) تعاریف نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان:
ماده ۱ -بیمارستان یک موسسه پزشکی است که با استفاده از امکانات تشخیصی ، درمانی ، بهداشتی، آموزشی و پژوهشی به منظور درمان و بهبـودی بیمـاران سـرپایی و بسـتری بصـورت شـبانه روزی تاسیس می گردد.
تبصره۱ -بیمارستان عمومی یک واحـد بهداشـتی و درمـانی اسـت وبایـد حـداقل دارای چهـاربخش بستری(داخلی-جراحی عمومی-زنان و زایمان-اطفال) و بخشهای آزمایشگاه،داروخانه ،رادیولـوژی ، و فوریت های پزشکی (اورژانس) و تغذیه که همگی اجزای لاینفک بیمارستان بوده که طبق ضـوابط و آئین نامه های مربوطه پروانه تأسیس و مسئول فنی جداگانه صادر خواهد گردید.
تبصره۲ -بیمارستان تک تخصصی یک واحد بهداشتی و درمانی است که در یک رشته تخصصـی یـا فوق تخصصی پزشکی فعالیت خواهد نمود.
تبصره۳ -موسسین یا هیئت مـدیره بیمارسـتان هـای عمـومی موظـف هسـتند حـداقال ۲۰ % ظرفیـت تخت های مصوب بیمارستان تحت مدیریت خود را به بستری کردن بیماران داخلی و اطفال اختصـاص دهند.
تبصره۴ -بیمارستانهای عمومی موظفند در صورت نیاز دانشـگاه/دانشـکده مربوطـه ۱۰ % تختهـای مصوب را به بخش سوختگی و۱۰ % به بخش روانپزشکی اختصاص دهند که در این صـورت رعایـت ضوابط مربوطه الزامی می باشد.
ماده۲ -دراین آئین نامه به منظور اختصار به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشـکی (وزارت) و به دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی (دانشگاه/دانشکده ) و بـه کمیسـیون تشخیص امور پزشکی موضوع ماده ۲۰ قانون مربوط بـه مقـررات امـور پزشـکی ، دارویـی و مـواد خوردنی و آشامیدنی مصوب سال۱۳۳۴ )با اصـلاحات بعـدی) کمیسـیون قـانونی وبـه پروانـه هـای تاسیس و مسئول فنی ( پروانه های قانونی ) گفته می شود.
فصل دوم) شرایط تأسیس و بهره برداری نحوه تاسیس و بهره برداری بیمارستان:
ماده۳ -اقدام به تاسیس هر نوع بیمارستان ، منـوط بـه کسـب موافقـت اصـ ولی و اجـازه تاسـیس از وزارت می باشد.
ماده۴ -اجازه تاسیس به کسانی داده می شود که صلاحیت آنها طبـق ضـوابط تعیـین شـده بـه تائیـد کمیسیون قانونی رسیده باشد.
تبصره۱ -هر فرد می تواند حداکثر در دو مؤسسه پزشکی بعنوان مؤسس ( یکی بصورت حقیقی ویکی بصورت حقوقی) عضویت داشته باشد .
تبصره۲ -متقاضیان تأسیس بیمارستان باید حداقل ده نفر بوده بطوریکه شـش نفـر از اعضـاء مؤسـس ( نصف بعلاوه یک ) از گروه پزشکی و پیراپزشکی از مقطع کاردانی به بالا سـه نفـر آنهـا مؤسسـان واحدهای پاراکلینیک ( آزمایشگاه –داروخانه- رادیولوژی) و بقیه از سایر افـراد حقیقـی یـا حقـوقی باشند.
تبصره۳ -دو سوم سهام داران بیمارستان بایسـتی از فـارغ التحصـیلان گـروه پزشـکی و پیراپزشـکی باشند، ضمنا” هر فرد می تواند حداکثر در دو مؤسسه پزشکی سهام دار شود.
ماده ۵ -شروع بکار، بهره برداری و ادامه فعالیت بیمارستان عمومی و تخصصی منوط به راه انـدازی بخشهای مختلف بیمارستان و فوریت های پزشکی و بکارگیری مسئولان فنـی بیمارسـتان ، مسـئولان فنی بخش های پیراپزشـکی و کارکنـان پزشـکی و پیراپزشـکی جویـای کـار بـرای تمـام بخشـهای بیمارستانی پس از تصویب کمیسیون قانونی واخذ مجوزهای لازم از واحـدهای ذیـربط وزارت و بـا رعایت ضوابط قانونی و مقررات مندرج در این آئین نامه می باشد.
تبصره- بیمارستانها بصورت شبانه روزی و با سه نوبت کاری اداره خواهند شد.
ماده۶ -صدورمجوز شروع بکار بیمارستانها منوط به معرفی مسئولان فنی و سـایر افـراد فنـی واجـد شرایط با مدارک دانشگاهی جهت کلیه نوبتهای کاری و برای تمامی بخشهای بیمارستانی به معاونـت درمان دانشگاه/دانشکده و تائید صلاحیت توسط کمیسیون قانونی می باشد.
تبصره: تمدید پروانه تاسیس و مسئولان فنی براساس قانوین آموزش مداوم جامعه پزشـکی کشـور و ضوابط اعلام شده از سوی وزارت و نیز مفاد این آئین نامه می باشد.
ماده۷ -برای اخذ پروانه تاسیس (بهره بـرداری) معرفـی حـداقل ۵۰ % کـادر پزشـکی و پیراپزشـکی بعنوان مسئول فنی ، پزشکان همکار و پیراپزشکان از دانش آموختگان گروه پزشکی و وابسته جویای کار که در مراکز دولتی ، خصوصی ، خیریه ، نهادها و ارگانها هیچ نوع فعـالیتی نداشـته باشـند بـرای تمامی نوبت های کاری ضروری است.
ماده۸ -مسئولان پذیرش و بایگانی بیمارستانهای بایستی از بین افراد جویای کار رشته کارشناسی یـا کاردانی مدارک پزشکی انتخاب و معرفی شوند( در صورت نبودن فارغ التحصیلان رشـته هـای فـوق الذکر بکارگیری افراد سایر رشته های گروه پزشکی جویای کار نظیر پرستاری بلامانع است)
ماده۹ -رعایت فعالیت حداکثر دو شیفت کـاری بـرای کلیـه پزشـکان(عمـومی و تخصصـی) و کـادر پیراپزشکی که در بیمارستان فعالیت می کنند الزامی است و مجوز فعالیت همزمان بـرای دو محـل در یک نوبت کاری برای افراد صادر نمی گردد، ضمنا” یک پزشک حداکثر مـی توانـد بـا دو مؤسسـه درمانی( اعم از بیمارستان-درمانگاه و …) همکاری داشته باشد.
ماده۱۰ -پزشکانی که در بیمارستان فعالیت می کنند( مسئولان فنی و پزشکان همکار) در همان نوبت کاری نمی توانند در مرکز دیگری فعالیت نمایند.
ماده۱۱ -رعایت مفاد آئین نامه اجرایی قانون اجازه تاسیس مطب در بکـارگیری پزشـکان(عمـومی و متخصص) بعنوان مسئول فنی و یا پزشـک همکـار از سـوی موسـس یـا موسسـان و مسـئولان فنـی بیمارستان الزامی است.
تبصره- اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی دانشگاه ها/دانشکده ها نمی توانند در بیمارسـتانها،درمانگاههاو… غیرسازمانی خود فعالیت نمایند.
فصل سوم) شرح وظایف موسسان:
ماده۱۲ -اهم وظایف موسسان به ظرح ذیل می باشد:
الف) رعایت کلیه قوانین و مقررات و دستورالعملهای وزارت و فراهم نمودن زمینه لازم برای اجـرای آنها
ب) رعایت شئون پزشکی و ضوابط اسلامی ، اخلاقـی و انسـانی و آئـین نامـه قـانون انطبـاق امـور پزشکی با موازین شرع مقدس و کلیه دستورالعملهای مربوطه مورد تائید وزارت
ج) رعایت و اجرای نظریات و پیشنهادات مسئول فنی بیمارسـتان در امـور پزشـکی و فنـی براسـاس ضوابط
د) معرفی مسئولان فنی بیمارستان ، مسئولان فنـی بخـش هـای پیراپزشـکی(داروخانـه ، آزمایشـگاه، رادیولوژی، و غیره) و کادر پیراپزشکی جویای کار( با تائید دانشگاه/دانشکده) برای تمام نوبت های فعالی کاری و تمامی بخشهای بیمارستان با رعایت فصل دوم مفاد همین آئین نامه
تبصره۱ -جهت اخذ موافقت اصولی برای دایرنمودن واحدهای پیراپزشکی کلیه موسسـان و مسـئولان فنی جویای کار واحدهای یاد شده باید از قبل آمادگی خود را برای همکاری با بیمارستان اعلام نموده باشند، لازم به تاکید است که کلیه واحدهای فوق الذکر جزء لاینفک بیمارسـتان بـوده و حـق نصـب تابلو در خارج بیمارستان را نداشـته و نبایـد دارای ورودی مسـتقل خـارج از بیمارسـتان باشـد. ایـن واحدها نمی توانند از بیمارستان منفک و در خـارج از آن کارکننـد. حقـوق مکتسـبه بـرای ذینفعـان منحصرا” در بیمارستان قابلیت اجرا دارد.
تبصره۲-افزایش بخشهای بالینی و پاراکلینیک به غیر از داروخانه ، آزمایشگاه و رادیولـوژی منـوط به اخذ مجوز جداگانه در چهارچوب نظام سطح بندی خدمات و ضـوابط هریـک از آئـین نامـه هـای مربوطه بوده و جزو لاینفک بیمارستان محسوب میگردد.
ه) کنترل و مراقبت وضعیت ساختمانی ، تاسیساتی و امور پشتیبانی بیمارستان
ر) درخواست تعویض مسئول فنی با ذکر دلیل و احراز آن توسط کمیسیون قانونی
ز) برنامه ریزی و سازماندهی جهت جلب رضایت مراجعین و رعایت منشور حقوقی بیماران
ح) معرفی یک نفر از مسئولان فنی سه نوبت کاری بعنوان رابط بـا دانشـگاه/دانشـکده مربوطـه کـه
نامبرده ضمن انجام وظایف واحد مربوطه ، عهده دار ایجاد هماهنگی لازم بین مسئولان فنی بیمارستان و دانشگاه/دانشکده ذیربط می باشد.
ط) تعهد کتبی موسسان مبنی بر همکاری بـا وزارت و دانشـگاه/دانشـکده ذیـربط در هنگـام بـروز حوادث غیرمترقبه و یا اعلام نیاز از طرف آنها
ی) معرفی کتبی محل احداث بیمارستان در فاصله شش ماه بعد از موافقت اصولی، شروع بـه احـداث بیمارستان در سال دوم بعد از موافقت اصولی و تکمیل و تجهیز و راه امدازی آن با فاصله ۱۸ مـاه از اعلام محل بیمارستان برای بیمارستانهای زیر ۵۰ تخت – تا ۲۴ ماه برای بیمارستانهای ۵۰ تختخوابی و ۴۸ ماه برای بیمارستانهای یکصد تختخوابی
تبصره- عدم پیشرفت فیزیکی و تجهیزاتی به میزان ۷۵ %به تشخیص کمیسیون قانونی در مـدت قیـد شده موجب ابطال موافقت اصولی خواهد شد. در مواردی کـه پیشـرفت پـروژه بیشـتر از ۷۵ %باشـد حداکثر ۶ ماه تا یکسال مهلت برا اتمام پروژه داده خواهد شد.
فصل چهارم) شرح وظایف مسئولان فنی:
ماده۱۳ -اهم وظایف مسئولان فنی بیمارستان عبارتند از:
الف) نظارت بر کلیه امور فنی خدمات پزشکی و پیراپزشکی بیمارستان و پاسـخگویی در ارتبـاط بـا اقدامات انجام شده مبتنی بر قوانین ، مقررات و دستورالعمل های وزارت
تبصره- با توجه به ضرورت حضور و کنترل نظارت مستمر مسئول فنـی در نوبـت کـاری مربوطـه ، مسئولان فنی در زمان قبول مسئولیت فنی نبایستی در محل دیگری (مطـب، بیمارسـتان و …) اشـتغال داشته باشند و پروانه مسئولیت فنی همزمان نیز صادر نمی گردد.
ب) سرپرستی کلیه بخشهای بستری، درمانگاه و فوریتهای پزشکی (اورژانس)
ج) کنترل و مراقبت وضعیت بهداشتی ، درمانی، تجهیزات پزشکی و داروئی بیمارستان
د) نظارت بر انتخاب ، بکارگیری و فعالیت نیروی انسانی واجد شرایط و صلاحیت براسـاس ضـوابط مورد قبول وزارت برای قسمتهای مختلف بیمارستان و نظارت بر فعالیتهـای آنـان براسـاس مقـررات موجود.
ه) ایجاد هماهنگی لازم بین واحدهای و بخش های مختلـف بیمارسـتانی و تشـکیل جلسـات مربوطـه براساس دستور العملهای وزارت
و) نظارت بر حفظ شئون پزشکی و اجرای ضوابط انطباق امـور پزشـکی بـا مـوازین شـرع مقـدس و دستور العمل های مربوطه.
ز) جلوگیری از اعمال پزشکی غیرمجاز بدون اندیکاسیونهای علمی
ح) رسیدگی به شکایات بیماران در امور فنی و پاسخگویی به آنان و سایر مراجع ذیربط.
ط) نظارت بر جمع آوری اطلاعات و آمار مربوط به ارائه خدمات ، نحوه فعالیت بیمارسـتان و تهیـه
گزارش در صورت درخواست مراجع ذیربط براساس قوانین- مقررات و دستورالعملها
ی) کنترل و نظارت بر ارائه خدمات لازم به بیماران در تمـام سـاعات شـبانه روز و ایـام تعطیـل بـا رعایت مقررات مصرح در این آئین نامه
ک) کنترل و نظارت بر پذیرش موارد فوریتهای پزشکی بیمارستانها براساس تخصص هایی که مجـوز آنرا دریافت کرده بایستی امکانات ، نیروهای تخصصی و کادر پیراپزشکی مورد نیاز را بـرای درمـان بیماران اورژانسی بصورت ۲۴ ساعته در اختیار داشته باشد و هیچ بیمار اورژانسـی بـه مرکـز دیگـر نبایستی انتقال داده شود مگر در شرایطی که در حیطه تخصصی بیمارستان نبوده که در اینصورت پس و یا از طریق ستاد هدایت و اطلاع رسانی دانشـگاه مربـوط از انجام اقدامات اولیه درمانی مستقیما” اقدام به اخذ پذیرش می گردد.
ل) نظارت بر گزارشدهی صحیح و به موقع مشخصات بیماران مبتلا به بیماریهای واگیر قابل گزارش، به مرکز بهداشت شهرستان مربوطه
تبصره: فهرست بیماریهای واگیر قابل گزارش وچگونگی گزارشدهی توسط وزارت مشخص و اعـلام می شود.
م) ارسال آمار کلی فعالیتهای بیمارستان هرسه ماه یکبار بـه دانشـگاه/دانشـکده مربوطـه طبـق فـرم مخصوص که از طرف وزارت در اختیار آنها قرار می گیرد
ن) نظارت بر پذیرش بیماران و رعایت تعرفه های مصوب دولت طبق ضوابط مربوطه
س) اعلام نواقص و تخلفات ارتکابی در نوبت های کـاری بیمارسـتان از وظـایف و دسـتورالعملهای مربوطه ( از جمله اقدامات خلاف موازین اسلامی ، قانونی ، شئون پزشکی و اخلاقی کادر پزشـکی و پیراپزشکی ) به موسس بیمارستان ، وزارت ، دانشـگاه/دانشـکده مربوطـه ، سـازمان نظـام پزشـکی
ش) ایجاد هماهنگی بین مسئولان فنی و نظارت بر عملکرد آنها
ض) شرکت در جلسات هماهنگی تشکیل شده از طرف دانشگاه/دانشکده ذیربط
ف)مسئولان فنی بیمارستان می توانند از موسسین بیمارستان نیـز باشـند و در هرحـال هـر فـرد فقـط می تواند حداکثر مسئول فنی دو نوبت کاری در هر شبانه روز باشد.
تبصره۱ -هر یکی از مسئولین فنی در نوبت کاری خود مسئولیت آن قسمت از وظایف مربوط به خود را که در ارتباط با فعالیتهای جاری بیمارستان است بعهده خواهندداشت.
تبصره۲-بیمارستان باید دارای دفتر مخصوصی باشد و کلیه مسئولان فنی موظفند همـه روزه پـس از پایان کارخود اقدامات انجام شده بیمارستان را طبق ضوابط مربوطه یادداشت و یـا مشـکلات بوجـود آمده را در آن ثبت ، امضاء و ممهور به مهر نظام پزشکی نمایند.
تبصره۳-در صورت عدم امکان حضور هریک از مسئولان فنی بیمارستان به مدت حـداکثر ۳ مـاه بـا موافقت دانشگاه/دانشکده مربوطه ، مسئول فنی موقت (جانشـین) مسـئولیتهای وی را بعهـده خواهـد گرفت و در صورت غیبت بیش از سه ماه در سال بایستی فرد دیگری بعنوان مسئول فنی طبق ضوابط معرفی گردد.
تبصره۴ -نام و مشخصات بیماران اورژانس باید در دفتر مخصوص ثبت و اسـامی افـراد فـوت شـده برحســب دســتورالعملهای وزارت بــا ذکــر علــت و زمانبنــدی تعیــین شــده بــه معاونــت مربوطــه دانشگاه/دانشکده گزارش شود.
ماده۱۴ -بیمارستانها باید حداقل یک دستگاه آمبولانس برای تمام ساعات دراختیار داشته باشند.
تبصره۱ -آمبولانس بیمارستان صرفا” مجاز به انتقال یا جابجایی بیماران تحت درمان خود در مـوارد مورد نیاز می باشد.
تبصره۲ -مشخصات فنی ،تجهیزات ، ملزومات ، و خدمه آمبولانس براساس ضـوابط مرکـز مـدیریت حوادث و فوریتهای پزشکی خواهد بود.
فصل پنجم) شرایط ساختمانی ،تجهیزاتی و پرسنلی:
ماده ۱۵ -ضوابط فنی ،مساحت زمین و کلیه فضاهای فیزیکی بیمارستان از قبیل اورژانس ، درمانگاه سرپایی، بخشهای بستری ، اطاقهای عمل ، بخشهای پاراکلینیکی و خدمات تشخیصی نقشه ساختمان و تاسیسات بیمارستان باید منطبق با استانداردهای وزارت و ضوابط خاص بیمارستانی و تحت نظـارت دفتر فنی دانشگاه/دانشکده مربوطه باشد.
تبصره۱ -تائیدیه نهایی وزارت مبنی بر انطباق اجرای ساختمان با نقشه مصوب اولیه جهت اخذ پروانه تاسیس و بهره برداری الزامی است.
تبصره۲ -حداقل مساحت بنای قابل قبول به ازای هر تخت بیمارستانی ۵۰ متر مربع می باشد.
تبصره۳ -حداقل و نوع تعداد تخت های بیمارستانی با توجه بـه نظـر وزارت یـا دانشـگاه/دانشـکده مربوطه براساس ضوابط تعیین شده (سطح بندی خدمات و…) خواهد بود ولی بهـر حـال نبایـد از ۲۲ تخت کمتر باشد.
ماده۱۶ -کلیه قسمتهای بیمارستان از جمله محوطه اتاق عمـل ، اتـاق هـای بسـتری ، سـالن انتظـار، آزمایشگاه و داروخانه باید دارای وسائل ایمنی از جمله : کپسـول ضـد حریـق نصـب شـده در محـل مناسب ، دستگاه مشخص کننده دود (Detector Smoke (باشد و کلیه کارکنان آموزشـهای لازم در این زمینه را دیده باشند بطوریکه در هر شیفت افراد آموزش دیده حضور داشته باشند.
ماده۱۷-بیمارستان با توجه به بخش های مربوطه طبق ضوابط تعیین شده توسط وزارت باید به تمـام لوازم و تجهیزات فنی و اداری مورد نیاز منجمله سیستم برق اضطراری مجهـز باشـد ، اسـتانداردهای مربوط به تجهیزات فنی و اداری طبق دستورالعملهای مربوطه خواهد بود.
تبصره- بیمارستان بایستی دارای واحد مهندسی پزشکی بطور مستقل یا در قالب قرارداد همکاری بـه منظور نگهداری و تعمیر و کنترل کیفی دستگاه ها و ملزومات پزشکی باشد.
ماده۱۸ -نیروی انسانی و پرسنل فنی واجد شرایط مورد نیاز باید متناسب با نوع فعالیـت بیمارسـتان
بوده و طبق ضوابط تعیین شده توسط وزارت باشد.
فصل ششم ) مقررات بخش تغذیه
ماده۱۹ -بخش تغذیه بیمارستان باید دارای دو واحد مدیریت خدمات غذایی و مشاوره تغذیه و رژیم درمانی باشد.
ماده۲۰ -واحد مدیریت خدمات غذایی مسـئول نظـارت بـر تهیـه و توزیـع غـذا و بهداشـت فضـای آشپزخانه و سالن های غذا خوری، و واحد مشاوره تغذیه و رژیم درمانی مسئول تکمیـل برگـه هـای اطلاعات تغذیه ای بیماران جهت استفاده در پرونده درمانی ، تنظیم رژیمهای غذایی ، و ارائه مشاوره تغذیه به بیماران در حین بستری و قبل از ترخیص می باشد.
ماده۲۱-هر یک از دو واحد بخش تغذیه باید دارای نیروی انسانی مستقل باشند.
تبصره۱ -برای واحد مشاوره تغذیه و رژیم درمانی به ازاء هر ۵۰ تخت بیمارستانی ، یک کارشـناس تغذیه در نظر گرفته شود.
تبصره۲ -برای واحد مدیریت خدمات غذایی با هر تعداد تخت بستری یک نفر کارشناس تغذیـه لازم و کافی می باشد.
تبصره۳ -در بیمارستانهایی که کمتر از ۵۰ تخت دارند، مسئولیت هر دو واحد بخش تغذیه می توانـد بر عهده یک کارشناس تغذیه باشد.
فصل هفتم) مقررات بهداشتی:
ماده۲۲ -مقررات بهداشتی به منظور کنترل عفونت در بیمارستان به شرح ذیل می باشد:
الف) هر بیمارستان باید دارای یک کمیته عفونت بیمارستان طبق ضوابط اعلام وزارت باشد.
تبصره: مسئولیت نظارت بر برنامه های کنترل عفونت بیمارستان از جملـه عملکـرد صـحیح تجهیـزات استریل کننده، آموزشهای منظم و دوره ای پرسنل و عملکرد صحیح آن برعهده این کمیتهاست.
ب)بیمارستانها مکلفند براساس دستورالعمل کشوری کنترل عفونت که توسط وزارت اعلام می گردد، اقدام نمایند.
ج) بیمارستانها بایستی وسایل محافظت فردی(equipment protective personal (متناسـب با بخش مروبطه فراهم نمایند.
د) هریک از بخشهای داخلی ، اطفال و عفونی بایستی دارای حداقل یک اتاق یک تختـه فشـار منفـی دارای یک پیش ورودی و دارای سرویس بهداشتی (توالت و دستشوئی) مستقل برای بستری بیمـاران نیازمند به ایزوله تنفسی باشند.
ه) بخش ICU باید دارای اتاق پیش ورودی بادستشوئی مناسب باشد.
و) اتاقهای ایزوله تنفسی و اتاق انجام برونکوسکوپی باید تحت فشار منفی باشند و تهویه آنها ضـمن مجهز بودن به فیلتر HEPA ، توانایی تعویض هوا حدود ۱۵-۱۰ مرتبه در ساعت را داشته باشد.
ز) اتاقهای عمل باید تحت فشار مثبت نسبت به فضاهای بیرونی بوده و تهویه آنهـا ۲-۱۵ مرتبـه در ساعت هوا را تعویض نمایند. در مسیر جریان هوا باید فیلترهای اولیه برای گرد و غبـار و فیلترنهـایی HEPA وجود داشته باشد.
ح) کلیه پرسنل بویژه قسمت خدمات بیمارستان بایستی بر علیـه هپاتیـت B و سـایر بیماریهـایی کـه واکسیانسیون بر علیه آنها را وزارت ضروری می داند واکسینه شوند.
فصل هشتم) مقررات بهداشتی محیطی :
ماده۲۳ -مقررات بهداشتی که باید در بیمارستانها رعایت شود به شرح ذیل می باشد:
الف: درب اصلی بیمارستان بایستی از طریق یکی از خیابانهای اصلی و یا فرعی ، قابل دسترسی بـرای تردد وسایل نقلیه از جمله آمبولانس ، ماشین های آتش نشانی و… و دور از هر نوع مراکـز مـزاحم و آلوده کننده باشد.
ب: آب بیمارستان از شبکه های عمومی آب آشامیدنی تامین شده یا دارای شـبکه آب خصوصـی بـا رعایت استاندرادهای آب آشامیدنی کشور باشد و همچنین دارای مخزن ذخیـره آب بـه میـزان کـافی باشد و کنترلهای بهداشتی در مورد مخازن ذخیره آب صورت گیرد.
ج: سیستم جمع آوری فاضلاب بیمارستان باید سیستمی باشد کـه سـطوح ، خـاک، آبهـای سـطحی و آبهای زیرزمینی را آلوده نکند ، بندپایان و جوندگان به آن دسترسی نداشته باشد و متعفن و بد منظره نباشد با اولویت روشهای زیر:
۱-چنانچه شهرداری دارای سیستم جمع آوری، تصفیه و دفع فاضلاب در حال بهره برداری و کارآمد باشد . دفع فاضلاب بیمارستان به سیستم همانند مشترکین فاضلاب عادی خواهد بود.
۲ -در مورد شهرهائیکه دارای شبکه جمع آوری فاضـلاب بـوده و فاقـد تصـفیه خانـه ب اشـد اتصـال فاضلاب بیمارستان به شبکه پس از استفاده از سپتیک تانک و ضدعفونی کامل پساب بلامانع است.
۳ -در صورت عدم سیستم شبکه فاضلاب در منطقه ، سیستم کامل تصفیه فاضلاب بـرای بیمارسـتان الزامی است.
د: روش جمع آوری زباله های خطرناک (عفونی)
۱ -زباله های خطرناک (عفونی ) در مبداء تولید از زباله های معمولی (عادی) تفکیک شـده و در کیسه های زرد رنگ مقاوم ضد نشت ، جمع آوری و در مخـزن زرد رنـگ قابـل
شستشو و ضد عفونی نگهداری گردد و پس از جمع آوری بایستی به نحـوی بـه زبالـه های بی خطر تبدیل شود و در حمل و نقل آن ضوابط بهداشتی رعایت گردد.
۲ -کلیه سرنگهای استفاده شده و زباله های تیـز و برنـده در قسـمتهای مختلـف بیمارسـتان بایستی طبق دستورالعملهای وزارت در ظروف استاندارد (Box Safty (جمع آوری و به نحو مقتضی امحاء گردد.
۳ -زباله های معمولی (عادی) بیمارستان در کیسه زباله مشکی رنـگ مقـاوم ضـد نشـت ، جمع آوری و در مخزن آبی رنگ قابل شستشو و ضد عفونی نگهداری گردد.
۴ -به تعداد کافی مخزن زباله با رنگ و حجم مناسب سـالم- درب دار پـدالی در بخشـهای مختلف بیمارستان قرارداده شود و به طور مرتب زباله ها تخلیه (حداقل هر نوبت کـاری) و زباله دانها شستشو و ضد عفونی شود.
۵ -پسمانده های پرتو زا (رادیو اکتیو) تحت شرایط خاص خـود زیرنطـر مسـئول بهداشـت پرتوها(فیزیک بهداشت) بخش مربوطه برابر ضوابط اعلام شده توسط وزارت و سازمان انرژی اتمی مدیریت خواهند شد.
۶ -اعضا و اندامهای قطع شده و جنین بایستی مجزا جمع آوری و جهت دفـن بـه گورسـتان محل حمل شده و به روش خاص خود دفن گردد. – هنگامیکه سه چهارم ظروف و کیسه های زبالـه پرشـد ، بایـد درب آنهـا را بسـته و بـه محـل نگهداری موقت انتقال داد.
۷ -حمل زباله ها در داخل بخشهای بیمارستان باید بوسیله ترولی چرخدار یا ظروف (BIb) چرخدار یا گاریهایی که برای هیچ منظور دیگری از آنها استفاده نمی شود انجـام گـردد. تعویض ترولی یا گاری چرخدار از انتهای بخش تا محل نگهداری موقت ضروری است.
۸ -محل نگهداری موقت زباله دارای اتاق با فضای مناسب با حجم زباله های تولیـد شـده ، درب دار، مسقف با شرایط بهداشتی از جمله:
کف سالم و قابل شستشو نشت ناپذیر و محکم
– دارای شـیب مناسـب بطـرف کفشـوی
– وصـل پساب به سیستم تصفیه بیولوژیکی فاضلاب با چاه جـاذب
– دیوارهـا تـا سـقف قابـل شستشـو
– دارای شیر اب سرد و گرم
– غیرقابل نفوذ برای حشرات و حیوانات
– جهت نگهداری انواع زبالـه قسمت بندی و علامت گذاری شده باشد
– ارتباط مناسب با بخشـها داشـته باشـد
– از بخشـهای مانند آشپزخانه دور بوده دارای تهویه باشد
– مجهز به سیستم خنک کننده باشد- مجهـز بـه قفـل باشد
– وسیله جمع آوری پسمانده ها به راحتی به محل ذخیره دسترسی داشته باشد.
هیچ کیسه محتوی زباله بدون داشتن برچسب و تعیین نوع محتوای کیسـه از محـل تولیـد خـارج نشود. – کلیه پرسنل در خصوص تفکیک زباله آموزشهای لازم رادیده باشند. افـرادی کـه وظیفـه جمـع آوری حمل و دفع زباله های خطرناک را بعهده دارند نسبت به خطرات این مواد آگـاه باشـند و آموزشهای لازم را دیده باشند.
۹-دفع زباله های بیمارستان مطابق دستورالعملهای مربوطه خواهد بود.
ه: مراکز نگهداری و تهیه و توزیع مـواد غـذایی (آشـپزخانه-سـردخانه-انبـار و آبدارخانـه) برابـر
مقررات ماده ۱۳ قانون مواد خوردنی؛ آشامیدنی ، آرایشی و بهداشتی خواهد بود. رختشویخانه باید از نور ، تهویه و فضای کافی برخوردار باشد ، تفکیک البسه آلـوده ، شستشـو بـا ماشین لباسشویی مناسب ، ضد عفونی ، به نحو مقتضی اعمال گردد و کف و دیوارها قابـل شستشـو بوده و از سیستم فاضلاب مناسب استفاده گردد. محل رختشویخانه ، تأسیسات و تجهیزات ، خشـک کنی و توزیع البسه و ملحفه برابر دستورالعمل های مربوطه باشد.
البسه آغشته به مواد دفعی باید جداگانه جمع آوری به طرز بهداشتی ضد عفونی و شستشو شود.
و: ضوابط عمومی بهداشت محیط بخشها:
-کف کلیه قسمتها بایستی سالم ، با دوام قابل شستشو و غیرقابل نفوذ به آب و بدون ترک خوردگی، به رنگ روشن جنس مقاوم و بدون خلل و فرج باشد.
– دیوار و سقف کلیه قسمتها بایستی سالم ، فاقد شکستگی و ترک خوردگی ، به رنگ روشـن بـوده و دیوارها تا ارتفاع حداقل ۱۸۰ سانتی متر از کف از جنس مقاوم و سیقل ( بدون خلـل و فـرج) بـه رنگ روشن و قابل شستشو و ضد عفونی کننده باشد.
-سرویس های بهداشتی (توالت ، دستشویی و حمام) علاوه بر رعایت مشخصات کف و دیـوار فـوق الذکر باید تا سقف قابل شستشو باشد.
-توالت باید دارای کاسه توالت سالم و بدون ترک خوردگی به رنگ روشن ، فلاش تانک ، تهویـه مناسب و دستشویی و صابون مایع و فضای کافی برای همراه کمکی بیمار داشته باشد.
– توالت و حمام برای زنان و مردان به تعداد کافی وجود داشته باشد.
– وجود توالت فرنگی ضرورت دارد.
– نصب دستگیره جهت استفاده بیمار از توالت الزامی است.
– قفل توالت و حمام بخشها بایستی با کلید مخصوص قابل باز شدن از بیرون باشد.
– در کلیه اتاقها نصب دستشویی با اطراف کاشیکاری شده به ابعاد یک متر و اتصال فاضلاب آن به سیستم فاضلاب بیمارستان ضروری است.
– کلیه پنجره های بازشو اتاق بایستی مجهز به حفاظ و توری سیمی ضد زنگ باشد.
– میزان نور در اتاقهای بستری بیمار باید مناسب باشد.
– کلیه تخت خواب ها سالم و رنگ آمیزی شده و استاندارد باشند(تخت خوابهـای اسـتیل نیـاز بـه رنـگ آمیزی ندارند)
– تعبیه زنگ اخبار و کمد کوچک شخصی در دسترس بیمار ضروری است
-کلیه وسایل تخت بیمار از قبیل ملحفه ها، تشک،پتو، بالش و روتختی ها باید بطور مرتب و حداقل
روزی یکبار تعویض گردد بنحویکه پیوسته سالم ، تمیز و عاری از آلودگی باشد.
– کلیه پنجره های مشرف به کوچه ها و خیابان های پرسرو صدا باید دارای شیشه دو جداره باشد.
– میز مخصوص غذا و کمدهای کنار تخت بایسـتی سـالم و رنـگ آمیـزی شـده و تمیـز و فاقـد گوشه های تیز باشند( میزها و کمدهای استیل نیاز به رنگ آمیزی ندارند)
– اتاق ها و کلیه وسایل و تجهیزات موجود در آن بطور روزانه نظافت گردد.
– تهویه کلیه اتاق ها می بایست به نحو مناسب و بهداشتی انجـام شـود بطوریکـه بمنظـور ایجـاد حرارت و برودت لازم بایستی از سیستم تهویه مطبوع یا از سیستم حرارت مرکـزی (شـوفاژ) و کولر(آبی-گازی) استفاده شود.
تبصره: درخصوص بیمارستانهای جدید الاحداث استفاده از سیستم تهویه مطبوع ضروری است.
– از استقرار گلدانهای خاک دار در کلیه اتاق های بیماران خودداری گردد.
– کف کلیه اتاقها و راهروها در بخشها بایستی بطور مرتب در هر نوبـت کـاری نظافـت و سـپس باتی آغشته به محلول مناسب ضدعفونی گردد.
– کلیه توالت ها ، دستشوئی ها و حمام های بخش ها بایستی بطور مرتـب و حـداقل در دو نوبـت کاری و روزانه تمیز و ضدعفونی گردد.
– وجود حداقل یک نفر کارشناس بهداشت محیط شاغل در بیمارستان که بطور مسـتمر (روزانـه) عوامل بهداشت محیطی بیمارستان را کنترل نماید ، ضروری است.
– هنگام صدور پروانه تأسیس و بهره برداری تائیدیه معاونت بهداشتی دانشگاه/دانشکده مربوطه برای بیمارستان ضرورت دارد.
– کلیه دستورالعملهای بهداشت محیطی ابلاغی از طرف وزارت لازم الاجرا می باشد.
ماده۲۴ -بیمارستان باید دارای سردخانه جسد با فضای کافی جهت نگهداری اجسـاد باشـد و محـل سردخانه باید دارای تهویه مناسب –کف شور و سیستم فاضلاب مناسب بوده و تجهیزات لازم جهت شستشوی منظم آن وجود داشته باشد .
کف و دیوارها تا سقف کاشی قابل شستشو باشد. همچنین محل آن دور از دسترس و دید بیماران و مراجعین و دور از محـل نگهـدای مـواد غـذایی و آشپزخانه باشد و تردد آمبولانس حمل جسد به آسانی و در مسیری غیر از ورود و خروج بیماران و همراهان صورت پذیرد.
فصل نهم) شرایط اختصاصی بخشهای اتاق عمل:
ماده۲۵ -اتاق های عمل ضمن دارابودن شرایط بهداشتی سایر اتاق ها، بایستی دارای شرایط ویژه به شرح ذیل باشد:
الف) کف- در کلیه قسمتهای اتاق عمل باید سالم، بدون درز و شـکاف و جـنس آن از کـف پـوش مناسب و به گونه ای باشد که ذرات از آن جدا و در فضا پخش نگردد و نیز غیرقابل نفوذ بـه آب و قابل شستشو بوده ومحل اتصال کف به دیوار بدون زاویه باشد.
ب) دیوارها- باید تا سقف کاشی کاری و رنگ کاملا” روشن ، سالم و بدون درز و شکاف و ترک خوردگی و مقاوم به مواد ضد عفونی کننده و پاک کننده باشد.
ج ) سقف- سالم ، بدون درز و شکاف و ترک خوردگی و برنگ روشن و قابل شستشو باشد.
د) ورودی به بخش اتاق عمل (خط قرمز) می بایستی حفاظی به ارتفاع ۲۰ سـانتی متـر از فضـاهای طرفین جدا شود.
ح) کلید و پریزهای برق ضد جرقه و دارای اتصال زمین باشند.
و)توالت و دستشویی با شرایط بهداشتی به تعـداد کـافی در مجموعـه اتاقهـای عمـل قبـل از اتـاق رختکن و خط قرمز در نظر گرفته شود.
ز) قفسه های لباس اتاق عمل بایستی دارای شرایط بهداشتی بوده و برای کل پرسنل اتاق عمل مجزا باشد.
ط) هوا بطور مرتب با روش مناسب تهویه و رطوبت نسبی آن بین ۶۰-۵۰ درصد و دمـای خشـک بین ۲۴-۲۰ درجه سانتیگراد باشد.
ی) اتاق عمل بایستی بطور مرتب و به روش مناسب ضدعفونی گردد.
ک)محل رختکن جراح و کادر پرستاری و تکنسـین هـا ضـمن برخـورداری از شـرایط بهداشـتی و رعایت موازین انطباق باید دارای کمد لباس انفرادی و دوش نیز باشد.
ل) وجود اتاق وسایل استریل با قفسه های مورد لزوم جهـت نگهـداری وسـایل رسـیده از بخـش CSR)بخش استریلیزاسیون مرکزی) الزامی است.
م) جهت نگهداری وسایل تمیز کننده و تجهیزات مکانیکی نظافت، مـواد پـاک کننـده و ضـدعفونی کننده ، بایستی اتاق مخصوص با شرایط بهداشتی در نظر گرفته شود.
وجود یک محل شستشوی مجهـز بـه سیسـتم آب گـرم و سـرد و تسـهیلاتی بـرای تمیـز کـردن و ضدعفونی کردن پوتین ها، چکمه ها ، کفش ها و تی الزامی است.
ص) اتاق استراحت کادر اتاق عمل بایستی در قسمت رختکن های محوطه بخش اتـاق عمـل مسـتقر گردد.
ع) کلیه توالت ها، دستشوئی ها و حمام های عمل بایستی بطور مرتب و روزانه حداقل دو مرتبـه بـا مواد ضد عفونی کننده مناسب گندزدائی گردد.
ف) سینک اسکراپ برای خانم ها و آقایان باید جدا باشد.
ماده۲۶ -کلیه شرایط ، استانداردهای ساختمانی و ایمنی سـاختمان ، تجهیـزات پزشـکی و بهداشـتی سایر بخشها بر اساس ضوابط وزارت خواهد بود.
ماده۲۷ -کلیه بیمارستانها موظفند ضوابط و دستورالعمل جدید صـادره از سـوی وزارت را رعایـت نمایند.
ماده۲۸ -تمدید پروانه های تاسیس براساس این آئین نامه و سـایر ضـوابط وزارت بـوده و تمدیـد پروانه مسئولان فنی بیمارستانها و بخشـهای پاراکلینیـک براسـاس قـانون آمـوزش مـداوم جامعـه پزشکی و سایر ضوابط تعیین شده از جمله نظارتهای مستمر در این آئین نامه خواهد بود.
تبصره: تمدید پروانه تاسیس بیمارستان هر پنج سال براساس ضـوابط مـذکور مـی باشـد و حـداکثر زمان برای اصلاح شش ماه خواهد بود.
ماده۲۹ -بازرسان و مسئولان نظارت هنگام ارزشیابی و ارزیابی بیمارسـتان و بازدیـدهای دوره ای خود موظفند موارد مندرج در این آئین نامه را مورد توجه قرار دهند.
فصل دهم) شرایط ارزشیابی:
ماده۳۰ -درجه ارزشیابی بیمارستانها طبق ارزشـیابی سـالیانه براسـاس ضـوابط مربوطـه مشـخص می گردد.
تبصره- چنانچه نتیجه ارزشیابی سالیانه زیراستاندارد باشد براساس ماده ۲۳ آئین نامه اجرایی ماده۸ قانون تشکیل وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مصوب سال ۱۳۶۷ عمل و درصورت لزوم بیمارستان تعطیل خواهد گردید.
ماده۳۱ -بیمارستان باید دارای کمیته های فعال مندرج در ضوابط ارشیابی باشد.
ماده ۳۲ -تعیین علائم و نشانه های عمومی داخـل محوطـه بیمارسـتان ،راهروهـا ، بخشـها ، نحـوه شناسایی و تفکیک پرسنل ، بیماران ، کارکنـان پشـتیبانی ، و …مطـابق ضـوابط و دسـتورالعملهای وزارت خواهد بود.
فصل یازدهم) تخلفات:
ماده۳۳ -چنانچه مسئولان بیمارستان اعم از موسس یا موسسان ، مسـئول یـا مسـئولان فنـی و… از ضوابط تعیین شده در آئین نامه و یا دستورالعملهای ابلاغی وزارت تخلفـی نمایـد بـه ترتیـب زیـر رفتار خواهد شد:
الف) بار اول تذکر با قید موضوع در صورتجلسه بازرسی محل توسط وزارت یا دانشگاه/دانشـکده ذیربط
ب) بار دوم اخطار کتبی توسط وزارت یا دانشگاه/دانشکده ذیربط
ج) تنـزل یـک درجـه ارزشـیابی بیمارسـتان در صـورت عـدم توجـه بـه سـه نوبـت تـذکر کتبـی دانشگاه/دانشکده مربوط و اعلام موضوع به سازمانهای بیمه گر.
تبصره: در صورتیکه نتیجه ارزشیابی بصورتی باشد که در هر سه مـاه یکبـار درجـه ارزشـیابی یـک درجه تنزل یابد تا وقتی زیراستاندارد قرار گیرد تعطیلی بیمارسـتان مطـابق تبصـره مـاده ۲۷ مقـدور خواهد بود.
د) در صورت تکرار و ادامه تخلف و عدم توجه به اخطارهای قبلی چنانچه اعمال انجام شده در قالـب قانون تعزیرات حکومتی ( در امور بهداشتی-درمانی) باشد، موضوع به کمیسیون ماده ۱۱ قـانون یـاد شده و در سایر موارد موضوع به محاکم عمومی احاله خواهد شد.
تبصره۱ -روش های اجرایی تصمیمات کمیسیون مزبور و آراء محـاکم قضـایی در کمیسـیون قـانونی مطرح و جهت اجرا به واحدهای ذیربط ابلاغ می گردد.
تبصره۲ -دانشگاه/دانشکده ها و بازرسان مربوطه باید موارد تخلف را منطبق بـا ضـوابط قـانونی آئین نامه و دستورالعمل های مربوطه بطور مشخص در صورتجلسات و مکاتبات قید و رونوشـت آن را به وزارت منعکس نماید.
ماده۳۴ -مطابق ماده۴ آئین نامه اجرایی قانون تمرکز موسسات صحی مملکتـی مصـوب سـال۱۳۳۳، وزارت مجاز است که هریک از موسسات درمانی و تشخیصی کشور را هر زمـان لازم باشـد مـورد بازرسی قرار داده مسئولان بیمارسـتان مکلفنـد کـه هرنـوع اطلاعـات لازم را در دسـترس بازرسـان وزارت و یا دانشگاه/دانشکده قرار دهند و چنانچه در وسایل، لـوازم ، بنـا و اداره موسسـه درمـانی نقصی مشاهده و گزارش شد، مکلف به رفع آن می باشـند.
در صـورت تسـامح مسـئولین بیمارسـتان چنانچه وزارت تشخیص دهد که عدم اجرای امور مذکور موجب بروز مشـکلات بهداشـتی-درمـانیمی شود می تواند بعد از اخطار کتبی، دستور تعطیلی موسسه تا رفع نـواقص را بدهـد و در صـورت عدم توجه بیمارستان ، درخواست لغو دائم پروانه تاسیس را از مراجع ذیصلاح نماید.
ماده۳۵ -این آئین نامه در۳۵ ماده و۳۶ تبصره جایگزین آئین نامه هـای قبلـی و بـه اسـتناد مـاده ۲۴ قانون مربوط به مقررات امور پزشکی ، دارویی و مـواد خـوردنی و آشـامیدنی مصـوب ۱۳۳۴ (بـا اصلاحات بعدی) در تاریخ۲۴/۱۲/۱۳۸۳ به تصویب رسید و بـا رعایـت آئـین نامـه تاسـیس مطـب مصوب هیات وزیران و قوانین سازمان نظام پزشکی و سایر مقررات قابل اجرا است. با ابلاغ این آئین نامه ، آئین نامه های قبلی مرتبط با تاسیس بیمارستان ملغی می گردد.
